Matti Pesola
Yhdysvaltalainen Robert J. Neborsky (M.D.) on Attachment-based Intensive short-term dynamic psychotherapyn (AB-ISTDP) kehittäjä. Hän toimii Sharon Lewisin aloittamassa ensimmäisessä Suomessa järjestettävässä 2022–2025 ISTDP-core -koulutuksessa toisena kouluttajana. ISTDP-core -koulutus on 3-vuotinen menetelmän kansainväliseen sertifikaattiin johtava käytännönläheinen täydennyskoulutus. Tässä kirjoituksessa esiteltävä haastattelu on tehty 9.6.2023 pidetyn Robert Neborskyn kaikille psykoterapeuteille avoimen koulutuspäivän yhteydessä Helsingissä.
Suomen lyhytpsykoterapiayhdistys r.y. (SLY) järjestää kertaluontoisia koulutuspäiviä ja tunnefokusoidun psykodynaamisen psykoterapian täydennyskoulutusta Suomessa ja tiedottaa myös kansainvälisistä kouluttautumismahdollisuuksista.
Matti Pesola: Olet harjoittanut ISTDP:tä 40 vuotta ja perustanut instituutioita sen ympärille, kehittänyt sen teoriaa ja tekniikkaa sekä kirjoittanut aiheesta kirjoja – mikä motivoi sinua matkustamaan tänne pohjolan perukoille?
Robert J. Neborsky: Voi. Vau, tämä on niin hauskaa! Voin tavata uusia ihmisiä heidän maassaan ja yhteisössään. Ja saan olla terapiayhteisön palveluksessa levittääkseni lisää tietoa ISTDP:stä ja siitä mitkä ovat ensisijaiset terapeuttiset muuttujat positiivisen muutoksen luomisessa. Minulle on jonkinlainen kunnia pystyä levittämään tätä tietoa. Lisäksi pääsen tutustumaan ihmisiin muissa maissa tavalla, joka ei muuten olisi mahdollista. Joten siinä on jonkinlainen altruistinen sekä itsekäs motiivi. Molemmat.
M: Luulen, että ISTDP ei ole vielä täällä kovin laajalti käytössä oleva terapiamuoto, mutta enemmistö suomalaisista psykoterapeuteista on psykoanalyyttisesti suuntautuneita. Suurin osa teoriasta on yhteistä, ja kun on päässyt hieman sisään tähän ajatteluun, huomaa kuitenkin, että käytäntö saattaa erota suuresti. Kun asetetut tavoitteet silti pysyvät melko samankaltaisina, näyttää joskus siltä, että on olemassa tiettyä puolustautuvaa vastakkainasettelua ISTDP:n ja perinteisen psykoanalyysin välillä. Ehkä? Olet varmastikin ollut tarpeeksi kauan mukana nähdäksesi, mistä tämä johtuu. Kun on olemassa liuta kaikenlaisia eri terapiamuotoja, mistä arvelisit, että ristiriita juuri perinteisen psykoanalyysin kanssa voisi nousta?
R: No, haluan olla varovainen sen suhteen, koska olen tuntenut vuosien varrella useita psykoanalyytikoita, jotka ovat olleet suuria tukijoita ja ohjanneet hoitooni sellaisia potilaita, joiden he ajattelivat hyötyvän tästä lähestymistavasta. En halua tehdä yleistyksiä ryhmästä muuta kuin todeta, että kaikilla ryhmillä on omat valtadynamiikkansa, kaikilla ryhmillä on omat pelkonsa liiketoiminnan kysymyksistä ja kilpailusta, ja me jaamme yhteisen hoidon alueen. Toinen on lyhytaikaista, toinen pitkäaikaista. Potilaat tekevät valintansa siitä, kumpaan he haluavat mennä, ja näinhän sen tiedämme tapahtuvan. Mutta joskus voi olla tietynlaista — miten sanoisin — halua suojella psykoanalyysiä ja psykoanalyyttistä puhtautta intohimolla, jonka ymmärrän. Ihmiset ovat omistaneet elämänsä sille, ja ymmärrän sen. Mutta yritän kertoa ihmisille psykoanalyyttisessa yhteisössä, että meillä on yhteinen teoria. Että teoria on identtinen. Samoin yhteistä Freud kuvaama työskentelyprosessi: muistaminen, toistaminen ja läpityöskentely, (remembering, repeating and working through). Yritämme tehdä sen kiihdytetyssä tahdissa. Mutta olet käynyt läpi nämä kolme päivää nyt, ja näet, että teoria on molemmille yhteinen.
M: Näinpä. Tunnet varmasti Freudin käsitteen ”pienten erojen narsismi”? Se aiheuttaa kitkaa, kun ryhmäidentiteetit törmäävät?
R: Luulen, että se pätee kyllä tässä.
M: Niin, se saattaa olla ehkä tekijä tässäkin. Seuraavaan kysymykseen saatoit ehkä jo vastatakin. Mietin vain — mikä olisi rakentavin tapa neuvotella tämän puolustuskannan kanssa ja olemassaolon rinnakkaiselon kanssa, sen lisäksi mitä sanoit potilaiden omista päätöksistä hoidon suhteen?
R: Se voi olla vaikeaa, koska psykoanalyysillä ei ole vakiintunutta tapaa mitata tuloksellisuutta. ISTDP:ssä standardiseuranta on osana vakioprotokollaa voidaksemme nähdä, onko oireiden lievenemistä ja luonteen muutosta tapahtunut. Kuten luennossani mainitsin, tieteellisen menetelmän käyttö tulosten mittaamiseen on nähdäkseni aliarvostettua psykoanalyysissä. Olemme siirtyneet yhteiskunnassamme kohti näyttöön perustuvaa lääketiedettä. Olemme ylpeitä siitä, että meillä on vahva näyttöpohja menetelmän toimivuudesta, ja olen valmis mihin tahansa paneeliin psykoanalyysin kanssa, jos halutaan keskustella vertailevista tuloksista.
M: Toisaalta myös psykoanalyysistä kertyy näyttöä. Itse näen että monet psykoanalyytikot ovat ilahtuneita Alan Abbassin (ISTDP:n uranuurtaja ja aktiivinen kaikkien psykoanalyyttisten hoitojen tuloksellisuustutkija) julkaisemista myös perinteisen psykoanalyyttisen hoidon tehokkuustuloksista.
R: Näin siis tapahtuu ajan myötä, eikö niin? Ylipäätään hoitojen kehittymistä tapahtuu. Se vie aikaa. Se on sukupolvien välinen asia. Ajattelen nykyään, että psykoanalyyttisessa yhteisössäni (San
Diegossa) on paljon enemmän taipumusta hyväksyä lyhytpsykoterapeuttinen lähestymistapa, myös siksi että vakuutuskorvaukset ovat vähentyneet eikä ihmisillä ole välttämättä varaa psykoanalyysiin yhtä paljon kuin ennen ja ihmiset ovat kustannustietoisempia. Meillä on siinä pieni etu puolellamme.
M: Kuten ehkä olet kuullut, meillä on suomalainen sovellus tästä menetelmästä (TFPP – tunnefokusoitu psykodynaaminen lyhytpsykoterapia), joka on yleensä aikarajoitettu 20 tai 40 istuntoon, toisin kuin ISTDP.
R: No, ISTDP ei ole aikarajoitettu. Lopetuspäätös perustuu saavutettuun hoitotulokseen. Joten pidämme sen avoimena ajan osalta, kunnes terapeuttiset tavoitteet on saavutettu, tai sitten heitämme pyyhkeen kehään ja sanomme ”tähän asti tämä menetelmä voi viedä sinut tässä kohtaa”.
M: Aikarajasta seuraa, että jo ensimmäisestä tapaamisesta alkaen on läsnä myös päättyminen, ja terapiassa on sen myötä ikään kuin lisäpainotus erojen käsittelylle, kuten James Mann ajatteli. Ajattelu on sovellettu siitä. Mitä mieltä olet aikarajoista intensiivisessä työskentelymallissa?
R: En ole koskaan harjoittanut sitä niin. Ja kuten näit videolta (koulutuksessa käytettiin runsaasti videoituja esimerkkejä), kun potilas oli valmis sisäisen työnsä kanssa, hän täytti kaikki virstanpylväät, jotka hän oli asettanut saavutettavakseen. Hänen uransa oli parantunut, hänen ihmissuhteensa sujuivat todella hyvin. Ja hän oli päättänyt tehdä vaikeimman päätöksen, asettaa rajan ja katkaista tuskalliset suhteet perheenjäseniinsä, jotka kärsivät edelleen tuskallisista riippuvuuksista. Se vaati suurta rohkeutta. Lopulta kyse on siitä, että vapautuu elämään elämäänsä. Ja hän on tervetullut palaamaan terapiaan milloin tahansa, jos hän kokee siihen tarvetta. Hän varmasti tulisi. Mutta jos katsotte Patricia Coughlinin ja David Malanin kirjaa Lives transformed, Malan tutki todella monia tapauksia ja seurasi heidän elämäänsä (myös laadullisen tutkimuksen keinoin), jotka vain paranivat lopetuksen jälkeen eivätkä he tunteneet tarvetta palata hoitoon. Hoidon tavoitteena ei ole hoidon jatkaminen. En halua katkaista hoitoa ennenaikaisesti, enkä siksi usko J. Mannin malliin, jossa lopetus itsessään on terapeuttinen virstanpylväs saavutettavaksi.
M: Yksi pelko tai ongelmapaikka, joka pyritään välttämään psykoanalyysissä terapeutin suhteellisen neutraalilla asenteella, olisi se että potilas tuntee, että terapeutilla ja nimenomaisesti vain terapeutilla on kriittinen valta vaikuttaa potilaan tilanteeseen. ISTDP:ssä terapeutin on otettava hyvin aktiivinen rooli, myös potilaan hyvinvoinnin puolesta. Oletko kokenut, että tällainen riski terapeutin liiasta vallasta toteutuisi, että potilaat olisivat muuttuneet liian idealisoiviksi tai riippuvaisiksi sinusta?
R: Kyllä, olen kokenut sen. Mutta mielenkiintoista kyllä, se ei ole ollut potilas, jota olen hoitanut ISTDP:llä. Kyseessä on potilas, jonka äiti teki itsemurhan, kun hän oli seitsemänvuotias. Hän löysi
ruumiin, ja hänelle kehittyi rajatilainen persoonallisuushäiriö. Hän on tehnyt minusta elämänsä keskipisteen, ja näen sen väistämättömänä seurauksena hänen tarpeeseensa pitää joku läsnäoleva kiintymyshahmo. Hänen isänsä ei ole kovin hyvä kiintymyshahmo. Hänellä on ongelmia jatkuvan masennuksen ja syyllisyyden kanssa eläessään elämää tavalla, jota hänen äitinsä ei kyennyt tekemään. Kai meillä kaikilla on jollain tavoin kroonisia potilaita. Idealisaatio voi olla varmasti yleinen komplikaatio näissä tapauksissa. Tämä tapaus oli psykiatrin roolissa. Mutta ei ole koskaan ISTDP:ssä tullut vastaan.
M: Kuten pitkäaikainen terapia tai mikä tahansa terapiamalli, tämäkään ei sovi jokaiselle asiakkaalle tai jokaiselle terapeutille. Itseäni vakuuttaa hyvistä puolista enemmän, kun kuulen myös hyötyjen rajat, koska se on todellisuutta. Mitä voit kertoa siitä? Muistan, että sanoit (terapiamenetelmän alkuperäisen kehittäjän) Davanloon tapauksista, että todennäköisesti 70 prosenttia oli onnistumisia, mikä mielestäni on valtava prosenttiosuus.
R: Se on valtava. Todella. Jos katsoo sitä lääketutkimuksen näkökulmasta, lääke hyväksyttäisiin yleiseen käyttöön, ja se tuottaisi miljardeja dollareita. Näit tänään (videoesimerkissä) potilaan, jolla oli yleistynyt ahdistuneisuushäiriö ja joka oli täysin immuuni lääkehoidolle. Hän vain murtui sen alla. Mikä valtava hyöty ISTDP:stä oli tuolle miehelle! Ei vain oireiden osalta, vaan myös se muuttui, miten hän näki itsensä ja kuinka hän pystyi lopulta luomaan läheisen ihmissuhteen.
M: Onko tämä pääasiassa kokemuksesi ISTDP:tä tehdessä? Pystyt auttamaan?
R: Se on erittäin palkitsevaa terapeutille, kyllä. Pystyä käymään prosessi läpi potilaiden kanssa ja näkemään tuonkaltainen muutoksen aste.
M: Kuinka moni kymmenestä potilaasta voisi hyötyä oman kokemuksesi perusteella?
R: Hyvällä viikolla, hyvänä aikana, sanotaan hyvän kuuden kuukauden aikana, joskus se on 10/10. Mutta minun on sanottava, että tässä vaikuttaa valikoituminen, koska ihmiset tekevät joskus kaikkensa tavatakseen minut. He ovat erittäin motivoituneita. En ole julkisen klinikkapopulaation kanssa tekemisissä. Mutta osa heistä on melko epätoivoisia, kuten näit esityksessä. Muut hoidot eivät ole auttaneet heitä, ja tämä toimii. Mutta minulla on suurelta osin erittäin motivoituneet asiakkaat, jotka ovat valmiita tekemään todella kovasti tätä työtä.
M: Tietävätkö he, mihin he tulevat? Tietävätkö he, minkälaista työtä se on?
R: He ovat kuulleet siitä puskaradion kautta, ja minulla on toki verkkosivusto. Nykyään internetin ansiosta kaikki tutkivat kaikkea. Suurimmalla osalla heistä on jonkinlainen käsitys, mutta et voi oikeastaan kuvitella, mitä se on, ennen kuin käyt läpi sen. Tai katsot videoita siitä, kuten me koulutuksessa teimme.
M: Onko jotain, mitä haluaisit sanoa suomalaiselle psykoanalyyttiselle psykoterapeuttiyhteisölle? Terapeuteille, jotka saattavat olla kiinnostuneita oppimaan lisää tästä lähestymistavasta, tai ehkä laajentamaan taitojaan terapeutteina ja oppimaan jotain uutta? Mistä olisi hyvä aloittaa?
R: Internetissä on toki runsaasti tietoa. Itse tai opiskelijani emme jaa potilasvideoitamme koskaan julkisesti (paitsi erityiskoulutuksissa sertifioiduille ammattilaisille). Mutta siellä on runsaasti verkko-opetusvideoita ja muuta materiaalia, jotka kuvaavat tekniikkaa. Jos olet todella kiinnostunut siitä ammattilaisena, sinun on tultava konferenssiin tai koulutukseen kuten tähän ja nähtävä se omin silmin. Katsottava videoita ja tunnettava oma sisäinen reaktiosi siihen mitä tapahtuu. Kannustaisin ketä tahansa antamaan itselleen sen kokemuksen.
M: Tuntuu järkevältä ohjeelta. Tämä on kokemuksellinen terapia, joten meidän on koettava jotain terapeutteina myös saadaksemme siihen tuntuman.
M: Viimeisenä asiana: onko jotain mitä olisit toivonut että kysyn, mutta en kysynyt?
R: Olet kyllä käynyt läpi kaikki asiat, joista halusin keskustella, erityisesti siitä, kuinka olla hyviä kollegoita psykoanalyysin kanssa, kuten olemme. Olemme osa psykoanalyyttistä perinnettä. Kuten totesin, kaikki Davanloon työn ulkopuoliset arvioijat (menetelmän kehitysvaiheessa alkuperäisiä videointeja seuranneet psykoterapeutit) olivat psykoanalyytikoita, koska he olivat ainoat, jotka ymmärsivät, mitä hän yritti saavuttaa. Emme ole siis vastustajia millään mielikuvituksen tasolla.
Haastattelijan kommentti:
Suomessa menetelmään on voinut perehtyä Suomen lyhytpsykoterapiayhdistys r.y:n (SLY) tunnefokusoidun psykodynaamisen psykoterapian lisäkoulutuksessa. ISTDP-menetelmiä voi hyvin soveltaa osana perinteisempää psykodynaamista työskentelyä, eikä siinä mielessä ole olemassa tarkkarajaista valintaa, joka terapeuttina pitäisi tehdä. Menetelmien suurimpina eroina on tunteiden kehollisen aktivoitumisen keskeisyys läpityöskentelyssä ja kehollisuuden aktiivinen huomiointi terapeutin huomioissa ja kommentoinnissa muutenkin. Lisäksi ominaista on aktiivinen pyrkimys auttaa potilasta havaitsemaan omat defensiiviset taipumuksensa ja niiden hinta, erityisesti silloin kun ne uhkaavat päätyä pitämään yllä etäisyyttä terapeuttiin ja omiin tunteisiin.
Matti Pesola
PsM, kouluttajapsykoterapeutti
matti.pesola@gmail.com
Mann, J. (1980). Time-Limited Psychotherapy. Harvard University Press.
Malan, D., & Coughlin Della Selva, P. (2006). Lives transformed
Juttu on julkaistu aiemmin Psykoanalyyttinen psykoterapia -lehdessä nro 20/2024